工伤认定申请书格式范本

   申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 

   被申请人：××公司，地址：×××××××。

   委托代理人：济南劳动合同律师济南劳动仲裁律师济南劳动律师李安南律师东环国际广场律师 

   法定代表人：×××任××职务 

   联系电话：×××××× 

  请求事项    

   请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。 

  事实与理由：      

    申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 

   此致 

××县（市）劳动和社会保障局 

申请人（签字）：×× 

 ××××年××月×× 日