山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）

　　为正确审理保险合同纠纷案件，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律、法规和司法解释规定，结合我省保险合同纠纷审判实践，制定本指导意见。

　　一、保险合同的成立生效问题

　　1、保险人虽未出具保险单或者其它保险凭证，但已接受投保单并收取了投保人交纳的保险费的，一般应认定保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。但投保人与保险人在投保单上或通过其他方式对合同成立、生效另有约定的除外。

　　保险人未及时处理投保业务导致保险合同未成立的，对由此给被保险人造成的损失，保险人应根据过错承担相应赔偿责任。

　　2、保险合同生效后，投保人未按约定交纳保险费，除合同另有约定外，保险事故发生后，保险人不能以投保人拖欠保险费为由免除其应承担的保险责任，但可以扣减欠交的保险费。保险合同约定按已交纳保险费与应交保险费的比例承担保险责任的，依照其约定。

　　3、保险合同约定的保险责任开始时间与保险合同生效时间不一致的，保险责任开始时间早于合同生效时间的，以合同生效时间为准，保险责任结束时间相应顺延。保险责任开始时间晚于合同生效时间的，以保险责任开始时间为准。

　　二、投保人的如实告知义务问题

　　4、投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。

　　保险人在询问表、告知书等上面采用“其他”、“除此以外”等询问方式的，视为没有询问。

　　5、投保人与被保险人非同一人时，保险人主张被保险人未履行如实告知义务而拒绝承担责任的，人民法院不予支持。

　　6、人身保险合同中，投保人的如实告知义务不因保险人指定的机构对被保险人进行体检而免除。

　　7、投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。

　　8、保险代理人代投保人填写需投保人如实告知的事项并代投保人签名的，可以免除投保人的如实告知义务。保险代理人代为填写后经投保人签名确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示，但有证据证明保险代理人存在欺诈、胁迫等情形的除外。

　　三、保险人的提示和明确说明义务问题

　　9、采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款，一般应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但保险合同中有关法律、行政法规明确规定的保险人不承担保险责任的条款除外。

　　10、保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持。

　　11、保险人对履行提示和明确说明义务承担举证责任。

　　保险人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异等），或者对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。

　　四、投保人、被保险人保险利益的确定问题

　　12、财产保险中，非保险标的所有人基于租借、挂靠、保管等合同对保险标的享有占有、使用等权利而进行投保的，发生保险事故时，应认定其对保险标的具有保险利益。

　　五、投保人的及时通知义务问题

　　13、保险事故发生后，保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由要求不承担保险责任的，人民法院不予支持。
投保人、被保险人或受益人未依法律规定或者约定履行及时通知义务，导致保险事故的性质、原因和损失程度无法确定的，除可以通过其他途径进行确定外，保险人对于无法确定的部分主张不承担责任的，人民法院应予支持。投保人、被保险人或受益人应对“可以通过其他途径进行确定”承担举证责任。

　　六、保险责任认定的有关问题

　　14、如事故是由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或主导作用的原因是否属于保险责任范围为标准判断保险人是否应承担保险责任。

　　15、分期交纳保险费的保险合同，投保人未按期足额交纳保险费的，保险人根据约定主张按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任的，人民法院应予支持。

　　16、由保险人制作的载明“该案一切赔偿责任业已终结”的收款收据不能单独作为保险人与被保险人或受益人达成最终赔偿或给付保险金协议的证据。但保险人有其他证据证明已经向被保险人或受益人说明了赔偿范围、标准、方法、数额等基本情况，被保险人或受益人已明确表示同意终结赔偿的，可以认定保险人的赔偿责任终结。

　　17、被保险人与第三者之间的赔偿金额已为人民法院发生法律效力的裁判确认，在责任保险合同纠纷案件中保险人对该赔偿金额提出异议要求重新审核的，人民法院不予支持。保险人对生效判决确定的赔偿金额无异议，但是根据有效合同条款约定，要求扣除相应的免赔、比例赔偿或不予赔偿等项目的，人民法院应予支持。

　　被保险人与第三者之间的赔偿金额系当事人自行协商确定，或通过人民法院民事调解程序确定的，人民法院应根据保险人请求对相关事实进行必要的审查。

　　18、投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。除保险合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。

　　19、人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。

七、机动车交通事故责任保险的有关问题

　　20、第三者责任保险合同约定对应由责任强制保险赔偿的损失和费用不负赔偿责任的，若保险人履行了提示和明确说明义务，人民法院应认定该约定有效。

　　21、有下列情形之一导致受害人人身损害的，保险人根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条、二十三条规定向受害人支付死亡伤残赔偿金和医疗费用后向致害人追偿的，人民法院应予支持：

　　（1）驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；

　　（2）被保险机动车被盗抢期间肇事的；

　　（3）被保险人故意制造道路交通事故的。

　　前款情形，致害人向受害人支付死亡伤残赔偿金和医疗费用后，依责任强制保险合同要求保险人承担保险责任的，人民法院不予支持。

　　22、责任强制保险合同纠纷案件中，保险人主张按照《机动车交通事故责任强制保险条例》规定和机动车交通事故责任强制保险合同约定，在死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额和财产损失赔偿限额内分别确定单项赔偿数额的，人民法院应予支持。

　　23、当事人仅投一份责任保险的，同一起交通事故造成多人人身伤亡或财产损失的，保险人赔偿保险金的责任应当以一份责任保险金额为限。

　　24、第三者责任保险合同约定保险人依照被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任的，被保险机动车驾驶人就基于连带责任而支付的超过其责任比例的赔偿数额，有权要求保险人在保险金额范围内赔付。保险人赔付后，可向其他责任人代位请求赔偿。

　　25、牵引车、挂车连接使用时，分别投保了机动车责任保险，牵引车或挂车造成保险事故，被保险人在牵引车和挂车保险金总额范围内要求保险人承担保险责任的，人民法院应予支持。

　　26、车上人员在车下时被所乘机动车造成人身或财产损害的，除合同另有约定外，保险人应按照责任强制保险和第三者责任保险承担保险责任。

　　车上人员在发生交通事故时摔出车外导致人身伤亡，被保险人或受害人要求保险人按照责任强制保险和第三者责任保险合同承担责任的，除合同另有约定外，人民法院不予支持。但机动车投保车上人员责任保险的，当事人可按照约定要求保险人承担车上人员责任保险的保险责任。
车上人员在发生交通事故时摔出车外后与所乘机动车发生碰撞导致人身伤亡，除合同另有约定外，保险人应按照责任强制保险和第三者责任保险承担保险责任。

　　27、第三者责任保险中，被保险人允许的合法驾驶人在驾驶被保险车辆时发生交通事故致第三者人身伤亡和财产损失的，在承担损害赔偿责任后，有权要求保险人按照第三者责任保险合同约定赔付。

　　八、保险合同的解释问题

　　28、对保险人提供的保险合同格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思。按照上述方法仍有两种以上解释的，应做出不利于保险人的解释。

　　保险合同当事人通过协商确定的特约条款和投保人提供的条款，对保险人不适用“不利解释原则”。

　　29、投保单与保险单或其它保险凭证记载不一致的，除投保人有充分证据加以证明外，应以保险单或其他保险凭证的记载内容为准。

　　九、管辖确定

　　30、人身保险合同的标的为人的寿命或身体，当事人因合同产生纠纷的，根据《民事诉讼法》第二十六条规定，被保险人住所地或被告住所地人民法院均有权管辖。

　　十、诉讼主体确定

　　31、保险公司依法成立的各级分支机构具有独立的诉讼主体资格。保险公司设立的营销服务部在工商行政管理部门办理工商登记手续并取得营业执照的，应认定属于《民事诉讼法》第一百零八条规定的其他组织，可以自己的名义参加诉讼。

　　32、因挂靠等原因导致车辆的实际所有人与登记所有人相分离，以登记所有人名义进行了投保，在发生保险事故后，登记所有人怠于主张权利的，车辆实际所有人有权作为原告对保险人提起诉讼。该类案件人民法院可以追加登记所有人为第三人。

　　33、第三者责任保险的被保险人给第三者造成损害，第三者直接起诉保险人要求赔偿保险金的，人民法院不予支持。但法律、行政法规另有规定的除外。

　　第三者起诉被保险人要求承担赔偿责任，保险人申请作为第三人参加诉讼的，人民法院应予准许。

　　被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后，被保险人不履行赔偿责任，也不请求保险人直接向第三者赔偿保险金的，第三者以保险人为被告要求直接赔偿保险金的，人民法院应予支持。 济南劳动仲裁律师